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這場將影響3億多人的醫保改革,到底在改什么?
發布日期:2020-9-4   來源:   〖   小 〗   閱讀次數:120 次  

在中國建立并施行已二十多年的職工醫保,8月底宣布啟動首次改革意見征集。


所謂職工醫保,指的是面向城鎮就業人口的醫療保障,它的參保人數約3.3億人,覆蓋城鎮所有用人單位——包括企業、機關、事業單位、社會團體等單位的醫保體系——是我國最早建立的醫保體制,始于1990年代。


也即是說,只要你在城里有個單位,尚有工作且未來相當長一段時間還得繼續工作,那就屬于會被這次改革影響的人群,就應該關心這件事。


8月26日發布的這個文件由國家醫療保障局出臺,全名《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(以下簡稱:指導意見),號稱面向全社會征求對職工醫保的改革意見,意見收集截止至9月6日。

 

職工醫保是我國城鎮醫保的主體,在運行上由統籌基金和個人賬戶兩部分組成。報銷過程中,個人賬戶主要用于支付低段的醫療費用,比如門急診醫療費用、零售藥店配藥費用;統籌基金則主要用于支付門診大病、住院、急診觀察室等占據大頭的費用。


醫保費用由用人單位和職工共同繳納。其中,單位繳費率為職工工資總額的6%左右,職工繳費率一般為本人工資收入的2%左右。目前,職工繳納的部分會全部納入進個人賬戶,單位繳費的3成會劃撥進職工的個人賬戶,7成則劃歸統籌基金。


本次改革的一個重點即是單位繳費將不再劃入個人賬戶,而是全部成為統籌基金,以建立“門診共濟保障機制”。同時,增加門診報銷。

 

簡言之,將原來劃歸個人賬戶的單位繳費劃到統籌賬戶里,然后在統籌賬戶的報銷項目上增加門診服務的報銷。

 

指導意見明確指出,門診醫療費報銷比例從50%起步,待遇支付可適當向退休人員傾斜。門診醫療費的報銷范圍將首先從高血壓、糖尿病等治療周期長、經濟負擔重的門診慢性病著手,再逐步將多發病、常見病等普通門診醫療費納入報銷范疇。

 

很明顯,改革最想要優化的是一直以來門診保障不夠充分的問題。


一直以來,我國醫保體系以保障住院為主,門診保障相對欠缺。假如你對家中老人生病住院的過程略有了解,就應該知道老人們哪怕只是小毛小病也總是愿意住院,因為只有住院才方便報銷。


中國勞動和社會保障科學研究院研究員王宗凡在接受媒體采訪時曾提到,2019年,職工醫保的住院政策范圍內的醫療費用報銷比例達到80%以上。而由于個人賬戶的保障水平欠缺,參保人在就診時會更傾向于使用統籌基金,這也導致我國醫院住院率長期居高不下。王宗凡認為,提高門診保障水平之后,患者在門診看病時能報銷醫療費用,相應會減少不必要的住院。


相應地,這套系統還直接導致個人賬戶里的醫保基金的利用率不夠高,使解決資金沉淀成為新的問題。


由于門診費用大多通過個人賬戶支付,常見的一種情況是,健康人群的賬戶往往有大量結余,而年老、體弱人群的賬戶卻入不敷出。根據國家醫保局今年6月發布的《2019年醫療保障事業發展統計公報》,職工醫保個人賬戶累計結存8426億元。


除去健康人群的個人賬戶基金沉淀,統籌基金中也沉淀了大量基金。2019年,我國基本醫保基金累計結存超過2.7萬億元,這已經是自2014年我國基本醫保基金結余超萬億元以來,連續五年保持高增長,年均增長率達19.9%。而結存的基金中,職工醫保結存約2.18萬億元,在總額中占比超過80%。


世界銀行曾在2010年發布的《中國衛生政策報告》中分析過我國醫保基金結余不斷累積的原因,主要有二:在制定保費數額時,初步測算相對保守,醫保實際保險覆蓋低于保費收入;由于社會統籌水平較低,保險基金難以精確地承擔和管理風險,這也造成實際醫保基金的結余不斷累積。

 

問題多年累積下來,在國內,學界對職工醫保個人賬戶的改革其實已形成共識,只是對于具體路徑有諸多討論。有意見認為應取消個人賬戶;也有意見認為可以依舊保留統賬模式,在此基礎上拓展個人賬戶功能。現采取的路徑即是一種漸進式改革方式——縮小個人賬戶的規模,以逐步取代。


 

作為提高基金統籌手段的一種嘗試,“門診共濟保障機制”的思路主要是“勻一勻”——減少劃撥入個人賬戶的資金,以拓寬資金的使用范圍,提高資金的利用率。


國家醫療保障局有關負責人介紹稱,這是以一種“利益置換”的方式推進個人賬戶改革和建立門診保障機制。而門診互濟想法的提出在于通過將健康人群的沉睡資金利用起來,提高醫保基金的周轉率,均衡不同人群的費用風險,同時也利用此部分資金試水門診保障。


還有一個關鍵點是,隨著我國人口老齡化的逐步加劇,在未來長時間段內,國家整體醫療費用將呈現出快速增長的趨勢。而醫保基金主要來源于個人和單位的繳費,隨著醫保對全民的覆蓋,繳費的增長也將進入平臺期。在未來增長受限與支出加劇的矛盾下,醫保控費以及對資金精確管理是必然選擇。


因此,隨著人口老齡化社會的到來,以及快速增長的健康需求與社會保障能力不足之間的矛盾加劇,我們普通人必須意識到,在國家現有醫保體制下,醫保只能作為“保基本”的角色。想要更好地平衡未來家庭的醫療支出風險,商業健康保險作為一個補充角色將變得越來越重要,甚至成為必須。

 

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